N.I.K *

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Jenis Kelamin *

• Laki - Laki
• Perempuan

Tempat Kelahiran *

Agama *Silahkan pilih agama yang dianutIslamKristenKatholikHinduBudhaKonghucuLainnya

Kewarganegaraan *

Alamat Rumah *

Jarak rumah ke sekolah *

Nama Lengkap Ayah *

Tempat Kelahiran Ayah *

Agama Ayah *Silahkan pilih agama yang dianut AyahIslamKristenKatholikHinduBudhaKonghucuLainnya

Pendidikan Terakhir Ayah *Pendidikan Terakhir AyahTidak SekolahTKSDSMPSMA / SMKDIPLOMAS1S2S3

Pekerjaan Ayah *

Nama Lengkap Ibu *

Tempat Kelahiran Ibu *

Agama Ibu *Silahkan pilih agama yang dianut IbuIslamKristenKatholikHinduBudhaKonghucuLainnya

Pendidikan Terakhir Ibu *Pendidikan Terakhir IbuTidak SekolahTKSDSMPSMA / SMKDIPLOMAS1S2S3

Pekerjaan Ibu *

Alamat Rumah *

Tinggal Dengan *Calon Siswa Tinggal denganOrang TuaAyahIbuKakekNenekSaudara

Anak no. ke.

Banyak Saudara Kandung

Bahasa Sehari-HariBahasa yang biasa dipakai dirumahBahasa IndonesiaBahasa DaerahBahasa Asing

Keadaan Sosial / EkonomiKeadaan Sosial / EkonomiSangat BaikBaikCukupKurang

Keadaan Belajar dirumahKeadaan Belajar dirumahSangat BaikBaikCukupKurang

Tinggi Badan *

Berat Badan *

Golongan DarahGolongan DarahABABO

Cacat Tubuh *Cacat TubuhYaTidak

Cacat Tubuh

Sakit Keras *Cacat TubuhYaTidak

Sakit Keras

Berkebutuhan Khusus *Berkebutuhan KhususYaTidak

Berkebutuhan Khusus

Asal TK

Submit